Vragenlijst gezondheid

    Indien u geen medische gegevens wenst door te geven dan graag deze keuze aan de tandarts te vermelden op uw volgende afspraak.

    De Nederlandse vragen worden aangevuld, zodra de Engelse sectie is goedgekeurd.

    Uw patiëntnummer

    Uw geboortedatum (dag-maand-jaar)

    Uw huisnummer

    Als u bij de dikgedrukte vragen nee antwoord hoeft u de opvolgende vragen niet in te vullen

    1 Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

    Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
    Hebt u ook klachten in rust?
    Nemen de klachten de laatste tijd toe?

    2 Hebt u een hartinfarct gehad?

    Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
    Hebt u de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

    3 Hebt u een hartklepgebrek?

    Hebt u een kunsthartklep?

    4 Hebt u een kunstheup of kunstknie ?

    Hoe lang?

    5 Hebt u korter dan 6 maanden gelden een vaatoperatie ondergaan?

    Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

    6 Hebt u zonder inspanningen aanvallen van hartkloppingen?

    Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?
    Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?

    7 Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?

    Wordt u bij platliggen kortademig?
    Slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig word?

    8 Hebt u last van hyperventileren?

    9 Bent u ooit flauw gevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?

    10 Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?

    Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?
    Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 155?
    Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
    Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?

    11 Hebt u ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?

    Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad
    Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan

    12 Hebt u epilepsie?

    Wisselt u regelmatig van medicijnen?
    Hebt u ondanks medicijnen regelmatig aanvallen?

    13 Hebt u astma?

    Hebt u daar nu last van?

    14 Hebt u slechte longen?

    Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
    Bent u kortademig bij het aankleden?

    15 Hebt u ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen, medische materialen of
    iets anders (jodium, rubber, latex, pleisters)?

    Bezocht u voor deze reactie een arts of ziekenhuis?
    Was het bij uw tandarts?

    Waarvoor bent u allergisch?

    16 Hebt u last van botontkalking (osteoporose)?

    Gebruikt u hiervoor medicijnen

    17 Hebt u suikerziekte?

    Gebruikt u insuline?
    Bent u vaak “ontregeld”(hypo/hyperglykemie)?

    18 Lijdt u aan een schildklierziekte?

    Is dit een vertraagde functie?
    Is dit een versterkte functie?

    19 Hebt u een leverziekte?

    Langer dan 6 maanden?
    Hebt u daarvoor dieet of medicijnen?

    20 Hebt u een nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt?

    Hebt u een nierfuctievervangende behandeling?
    Hebt u een niertransplantaat?

    21 Lijdt u langer dan 6 maanden aan maag-darmklachten met ernstige vermagering?

    22 Hebt u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?

    23 Hebt u een kwaadaardige ziekte (gehad) of bloedziekte?

    Wanneer en Welke?
    Bent u onder behandeling?
    Bent u bestraald voor een tumor aan hoofd of hals?

    24 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

    Bloed u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?
    Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?

    25 Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?

    Welke?

    26 Hebt u voor een tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

    27 Bent u zwanger?

    Hoe lang?

    28 Gebruikt u medicijnen op recept (bijv. huisarts of specialist)?
    Graag naam en hoeveelheid invullen

    Voor het hart

    Loopt u bij de trombose dienst

    Tegen hoge bloeddruk

    Aspirine of andere pijnstillers

    Voor suikerziekte

    Tegen botontkalking

    Voor allergie

    Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen

    Tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten

    Tegen kanker of bloedziekten

    Penicilline of antibiotica

    Kalmerende of verdovende middelen, slaaptabletten, antidepressiva

    Andere medicijnen

    Weet u de naam van een of meerdere medicijnen niet? Deze kunt u ander vermelding van uw naam en
    geboortedatum ook naar ons e-mailen: info@tillmansmondzorg.nl .
    Of een (apotheek) overzicht op later tijdstip bij ons afgeven.

    29 Gebruikt u alcohol of drugs?

    Hoeveel?

    30 Rookt u?

    Hoeveel?

    31. Hebt u nog opmerkingen?

    If you do not wish to share any medical information, please inform your dentist at your next appointment.

    Patient no.

    Date of birth (day-month-year)

    House no.

    If you answer NO at the questions in BOLD, you do NOT have to answer the follow-up questions

    1. Do you experience chest pain or a tight feeling when exerting yourself (Angina Pectoris)?

    Have you had to reduce your activities ?
    Do you also have complaints at rest ?
    Have your complaints increased lately ?

    2. Have you had a heart attack?

    Have you had to reduce your activities ?
    Have you had a heart attack in the past 6 months ?

    3. Do you have a heart murmur or a heart valve abnormality ?

    4. Do you have a hip replacement or artificial cardiac valve?

    5. Have you had a vascular surgery less than 6 months ago ?

    Have you had to reduce your activities ?

    6. Do you have without efforts attacks of tachycardia?

    Do you need to rest, sit or lie down during these attacks ?
    Do you become pale, dizzy or short of breath during these attacks ?

    7. Do you suffer from heart weakness/congestive heart failure ?

    Are you short of breath if you are lying flat?
    Do you sleep with more than two pillows because you otherwise feel short of breath ?

    8. Do you suffer from hyperventilating?

    9. Have you ever fainted during dental or medical treatment ?

    10. Do you have high blood pressure?

    Is your systolic pressure usually between 160 and 200 ?
    Is your diastolic pressure usually between 95 and 115 ?
    Is your systolic pressure usually 200 or higher ?
    Is your diastolic pressure usually 115 or higher ?

    11. Have you ever had paralysis (stroke or brain attack) or speech problems ?

    Have you had a stroke or brain attack in the past 6 months ?
    Do you also have similar symptoms that last less than 24 hours ?

    12. Do you have epilepsy ?

    Do you regularly switch medicines ?
    Do you regularly have attacks despite your medication ?

    13. Do you have asthma ?

    Are you suffering from it right now?

    14. Do you have lung problems ?

    Are you short of breath when walking up about 20 stairs ?
    Are you short of breath after getting dressed ?

    15. Have you had an allergic reaction to medication or medical supplies (iodine, latex, bandages)?

    Have you visited a doctor or hospital?
    Did the allergy occur at your dentist's ?
    What are you allergic to ?

    16. Do you suffer from bone loss (osteoporosis)

    Do you use medication?

    17. Do you have diabetes ?

    Do you use insulin ?
    Are you frequently 'deregulated' (hypo/hyperglycaemia) ?

    18. Do you suffer from Thyroid disease ?

    Have you been diagnosed with a hyperactive thyroid gland ?
    Have you been diagnosed with a slow thyroid gland ?

    19. Do you have a liver condition ?

    For more than 6 months ?
    Are you following a diet or taking medication for it ?

    20. Do you have chronic kidney disease for which you are following a special diet ?

    Are you receiving dialysis treatment ?
    Do you have an impaired Renal Allograft function

    21. Have you lost more than 5 kg due to chronic gastrointestinal complaints ?

    22. Do you have symptoms of anaemia (tired, dizzy) ?

    23. Do you have a malignant condition of the lymph nodes or a blood disease ?

    Which one ?
    Are you receiving treatment ?
    Have you ever had radiotherapy for a tumor or growth in head or neck ?
    When was that?

    24. Have you been diagnosed with an increased bleeding tendency ?

    Do you bleed for more than 1 hour after injury or interventions ?
    Do you bruise without trauma ?

    25. Do you currently have a contagious disease ?

    Which one ?

    26. Do you need antibiotics during dental treatment ?

    27. (Only for female patients): Are you currently pregnant ?

    How Long?

    28. Do you take medicine (General Practitioner or specialist)?

    If so please write down name and quantity (leave empty if not applicable)

    Hart medication

    Hi Blood Pressure

    Are you being treated by the thrombosis service (anticoagulant therapy check-ups)

    Aspirin or other pain killers

    Diabetes medicine

    Asthma medicine

    Sedatives

    Prednisone or other corticosteroids

    Immunosuppressive medicine

    Cancer or blood disorder medicine

    Penicillin/antibiotics

    Epilepsy medicine

    Others

    29. Are you using alcohol drugs?

    How much

    30. Do you smoke?

    How much

    31. Any remarks?