Indien u geen medische gegevens wenst door te geven dan graag deze keuze aan de tandarts te vermelden op uw volgende afspraak.
De Nederlandse vragen worden aangevuld, zodra de Engelse sectie is goedgekeurd.
Uw patiëntnummer
Uw geboortedatum (dag-maand-jaar)
Uw huisnummer
Als u bij de dikgedrukte vragen nee antwoord hoeft u de opvolgende vragen niet in te vullen
1 Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
2 Hebt u een hartinfarct gehad?
3 Hebt u een hartklepgebrek?
4 Hebt u een kunstheup of kunstknie ?
5 Hebt u korter dan 6 maanden gelden een vaatoperatie ondergaan?
6 Hebt u zonder inspanningen aanvallen van hartkloppingen?
7 Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?
8 Hebt u last van hyperventileren?
9 Bent u ooit flauw gevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?
10 Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?
11 Hebt u ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
12 Hebt u epilepsie?
13 Hebt u astma?
14 Hebt u slechte longen?
15 Hebt u ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen, medische materialen of
iets anders (jodium, rubber, latex, pleisters)?
16 Hebt u last van botontkalking (osteoporose)?
17 Hebt u suikerziekte?
18 Lijdt u aan een schildklierziekte?
19 Hebt u een leverziekte?
20 Hebt u een nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt?
21 Lijdt u langer dan 6 maanden aan maag-darmklachten met ernstige vermagering?
22 Hebt u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
23 Hebt u een kwaadaardige ziekte (gehad) of bloedziekte?
24 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
25 Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?
26 Hebt u voor een tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
27 Bent u zwanger?
28 Gebruikt u medicijnen op recept (bijv. huisarts of specialist)?
Graag naam en hoeveelheid invullen
Voor het hart
Loopt u bij de trombose dienst
Tegen hoge bloeddruk
Aspirine of andere pijnstillers
Voor suikerziekte
Tegen botontkalking
Voor allergie
Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen
Tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten
Tegen kanker of bloedziekten
Penicilline of antibiotica
Kalmerende of verdovende middelen, slaaptabletten, antidepressiva
Andere medicijnen
Weet u de naam van een of meerdere medicijnen niet? Deze kunt u ander vermelding van uw naam en
geboortedatum ook naar ons e-mailen: info@tillmansmondzorg.nl .
Of een (apotheek) overzicht op later tijdstip bij ons afgeven.
29 Gebruikt u alcohol of drugs?
30 Rookt u?
31. Hebt u nog opmerkingen?