Vragenlijst Corona

Geachte Heer, Mevrouw,

Vanwege de Coronamaatregelen zijn wij verplicht om u voordat u naar de praktijk komt een aantal vragen te stellen. Vanwege privacy-redenen vragen wij u om uw patiëntennummer (dat vindt u in de mail die u net geopend heeft), uw huisnummer en uw geboortedatum in te vullen.

    Uw patiëntnummer

    Uw geboortedatum (dag-maand-jaar)

    Uw huisnummer


    1. Heeft u nu corona?

    2. Bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?

    3. Heeft u nu huisgenoten/ gezinsleden met corona?

    4. Heeft u huisgenoten/ gezinsleden die in de afgelopen twee weken corona hebben gehad?

    5. Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: Verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38°C)?

    6. Heeft u huisgenoten/ gezinsleden met deze symtomen?

    7. Bent u in thuisisolatie?

    8. Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een verstandelijke beperking?

    Geachte Heer, Mevrouw,

    Omdat u op één of meerdere bovenstaande vragen bevestigend heeft geantwoord, is het beter om uw afspraak te verplaatsen naar een later tijdstip. Wij vragen u om daarvoor telefonisch contact met ons op te nemen (tel.: 043-3636774) op werkdagen tussen 9.00-12.00 uur en 14.00-17:00 uur. Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier alsnog te verzenden voor onze administratie, klik daartoe op de VERZENDEN knop.
    Geachte Heer,Mevrouw,

    Uw afspraak bij ons kan gewoon doorgaan. Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier alsnog te verzenden voor onze administratie, klik daartoe op de VERZENDEN knop.
    U heeft op tenminste één van bovenstaande vragen met JA geantwoord.
    Wij kunnen u hiertoe niet toestaan langs te komen in onze praktijk voor uw en onze veiligheid. Neemt u svp telefonisch contact op. Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier alsnog te verzenden voor onze administratie, klik daartoe op de VERZENDEN knop.